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L’urgence de la réforme

Economie mai 2020

L’urgence de la réforme

La crise ayant marqué le début de la pandémie entre privé et public est symptomatique des défaillances accumulées par le secteur de la santé. Contrôle, régionalisation et localisation de l’offre, et renforcement du secteur public sont les pistes aujourd’hui réclamées par les professionnels pour une réforme en profondeur du système.

44%. C’est la proportion de médecins disponibles dans le secteur de la santé dite libérale comparée au total des médecins pratiquant au Maroc. Concernant le nombre de lits, «seulement» 32% de la capacité est détenue par le secteur privé en 2018 contre 68% d’offre publique. Cette répartition était de l’ordre de 82% public contre 18% privé en 1997. En 20 ans, la médecine libérale a donc clairement pris le dessus sur la médecine publique. Et ce n’est pas seulement en termes proportionnels mais aussi économiquement et en termes absolus. Ainsi, selon les chiffres des stratégies 2012-2016 et santé 2025, au Maroc, l’offre hospitalière globale a crû de 7% en vingt ans avec une vélocité beaucoup plus importante du secteur privé qui a crû de 76% entre 1997 et 2018 alors que le nombre total de lits disponibles dans le public a, lui, baissé de 11% passant de 25.715 lits en 1997 à moins de 22.838 en 2018. Et il ne s’agit pas seulement de capacité globale mais également d’attractivité de l’offre. Selon les statistiques disponibles, le taux de remplissage moyen de l’offre publique est en moyenne autour de 60% avec un taux de rotation faible. Ce qui montre une sous-exploitation du potentiel existant faute de moyens et de ressources humaines. «Même si la capacité litière du public est plus importante que celle du privé, les déficits d’exploitation sont énormes», affirme Mustapha Chenaoui, SG du Syndicat national de la santé, et par ailleurs député pour la circonscription d’Anfa. «Si l’on prend seulement les rentrées financières au titre de l’assurance maladie, les versements au privé représentent près de 80% du total alors que le public ne capte que 20%. Ce qui montre l’état de dégradation du service qui le rend non attractif», poursuit le député. Avant d’ajouter: «Une attractivité qui a paradoxalement été dégradée par l’adoption du Ramed. Du fait de l’absence de financement pour l’accompagnement de ce régime en faveur des plus défavorisés, l’afflux massif a exercé une très grande pression sur les hôpitaux publics baissant d’autant plus leur qualité de soins et leur attractivité». Une situation qui met le service de santé libéral au cœur du maillage sanitaire du pays. Une donne qui ne semble pas être encore complètement intégrée dans les politiques publiques de la santé.

Polémique et mauvaise gestion
Ces chiffres et données projettent d’ailleurs un éclairage nouveau sur la polémique qu’a connue le début de la crise sanitaire entre les médecins du privé d’une part et le Conseil national de l’ordre des médecins d’autre part et l’Etat d’une troisième part. Au début, il y a eu des révélations de notre confrère Yabiladi, qui a appelé plusieurs médecins libéraux pour voir s’ils étaient ouverts ou pas. Or, il s’est avéré que nombreux étaient les cabinets et les cliniques qui ont fermé leurs portes ou restreint drastiquement leur activité. En réaction, le CNOM s’est fendu d’un premier communiqué où il fustigeait, voire menaçait les médecins du privé s’ils ne rouvraient pas leurs officines. Avant de se rétracter quelques jours plus tard en jouant plutôt la carte de la demande de l’aide à l’Etat. Un communiqué qui a suscité un tollé dans l’opinion publique alors que plus de 700.000 personnes étaient mises au chômage technique avec une indemnité de 2.000 dirhams et que l’Etat étudiait les possibilités d’aide directe. Cette demande d’aide publique en faveur des médecins du privé a aussi fait remonter à la surface la polémique encore dans toutes les mémoires qui a éclaté sur l’imposition des profession libérales essentiellement des médecins lors des Assises de la fiscalité en mai 2019. Les réseaux sociaux et la presse n’ont d’ailleurs pas raté l’occasion de fustiger les médecins en pleine crise sanitaire au moment où le pays avait besoin de toutes ses ressources, n’hésitant pas à qualifier la demande d’aide de «chantage» à l’État.


«C’est un énorme quiproquo avec une mauvaise communication», tente d’expliquer Jaâfar Heikel, membre de l’Association nationale des cliniques privées. «Il y a eu beaucoup de passion dans ce débat mais ce qui est sûr c’est que les médecins ne se sont jamais désolidarisés ni ont failli à leur mission, au contraire il y a eu une très grande mobilisation du secteur libéral avec des cliniques ou des médecins qui se sont spontanément mis à la disposition de l’Etat comme bénévoles. Il est vrai qu’il est arrivé que certains, pour des raisons de peur, pour manque de moyens de protection, de manque de visibilité, d’absence de clientèle, pour des raisons de charges, etc., ont décidé de fermer temporairement ou de limiter leurs heures d’ouverture, mais il n’y a pas eu à mon sens une défection massive tel que ça a été rapporté». Une lecture partagée bien que nuancée par Aziz Ghali, Président du Collectif pour le Droit à la Santé au Maroc. «Les cliniques ont eu peur, car si jamais il y avait un seul cas avéré de Covid-19, la clinique devait être fermée par les autorités pour être désinfectée par les services d’hygiène et son personnel mis en quarantaine durant 14 jours. Certains médecins eux-mêmes malades ou ne voulant pas prendre ce risque ont préféré fermer ou restreindre leurs heures d’ouvertures», affirme Ghali. Et d’ajouter: «C’est un problème partagé entre les cliniques et l’Etat qui n’aide pas ces dernières et les cabinets privés pour bien se protéger en cette période de crise sanitaire. Surtout que certaines cliniques n’ont pas des assurances tous risques. Du coup, cliniques et médecins privés commencent à trier les malades au téléphone. Ce qui nous pousse à poser la question sur le rôle et la place du secteur privé au sein du système de santé marocain. Il a tellement grandi face au laisser-aller de l’Etat qu’aujourd’hui les pouvoirs publics n’arrivent plus à le contrôler. De ce fait l’Etat a préféré regarder ailleurs». Une vision qui rejoint celle de Mostapha Chenaoui. «Il n’y a pas eu d’implication institutionnelle du secteur privé pour faire face à la crise. Parce que l’Etat dit que le secteur de la santé publique est suffisant et qu’au pire nous allons utiliser le privé comme complément ou comme appendice. Cette vision était fausse dès le départ. Et même la continuité de service suppose que le privé se maintienne pour baisser la pression sur le public pour les maladies courantes. Or il s’avère que la gestion du privé n’a à aucun moment été aiguillée par l’Etat. C’est de leur propre initiative qu’ils se sont organisés. Pourtant, ce sont des professionnels de santé qui devaient être impliqués, et même dans la formation, dans les mesures à prendre, notamment concernant leur protection», fustige le président du syndicat. Et d’ajouter: «La manière de gérer la crise du côté du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) était aussi maladroite. Elle est passée de la menace, à la demande d’une aide de l’Etat. Cela montre l’absence de vision mais aussi des intérêts contradictoires voire électoralistes entre les membres du Conseil National de l’Ordre et son président», tranche Chenaoui.

Nécessaire reprise en main
C’est une tout autre histoire que rapporte pour sa part Mohammadin Boubekri, président du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM). «Au début, certains médecins du secteur libéral ont insisté sur le manque des moyens de protection pour justifier leur défection. Pour cela, on a contacté le ministère de la santé pour fournir ces moyens. Celui-ci avait promis de donner ces moyens surtout les masques et les gants qui ont été distribués par nos instances régionales. Puis afin d’insister sur la permanence des soins, on a édité une circulaire pour que les cabinets ne ferment pas durant cette période. C’est une obligation légale et constitutionnelle. Mais nous avons relevé des problèmes de mauvaise gestion des cabinets qui se voyaient menacés de fermetures et de mise en quarantaine en cas de découverte de cas de Covid-19, ce qui est contraire aux recommandations de l’OMS». Bien que, comme on le voit bien, chacun défende sa chapelle, il est clair que contrairement au storytelling voulant que le Maroc ait géré d’une manière «exemplaire» la crise, les défaillances structurelles du secteur ne peuvent être cachées. Et on est en droit de se demander ce qui se serait passé si les Marocains n’avaient pas été très tôt contraints massivement à un confinement drastique avec tout ce que cela implique en termes de coûts économiques, sociaux, psychologiques, et de dizaines de milliers d’arrestations… «Plus de 10 ans après le début de la réforme du système de santé, cette crise du Covid nous apprend qu’on a besoin d’un secteur public fort. Le public est en première ligne alors qu’il a perdu des milliers de lits ces quinze dernières années en faveur du privé», affirme ainsi Aziz Ghali. Et d’ajouter: «Il faut revoir le cadre des partenariats public-privé parce qu’il s’est avéré que le cadre actuel est inopérant. Il faut que le secteur privé puisse au moins prendre en charge les malades non atteints du Covid-19 d’une manière normale pour limiter l’afflux sur les hôpitaux publics, car il y a toujours des diabétiques, des cardiaques, etc. qui doivent être pris en charge». Pour Chenaoui, «il faut une refonte globale du système. Le secteur de la santé n’a jamais été une priorité de l’Etat. Pas plus qu’il n’y a eu de volonté politique pour le développer et faire de la santé une priorité. Nous n’avons pas jusqu’à ce jour une politique nationale de la santé. Nous avons des stratégies qui sont ramenées par chacun des ministres. Les stratégies sont d’ailleurs déterminées par le temps des élections. Il est même arrivé d’avoir, au sein du même gouvernement, deux stratégies. Ce qui montre qu’il y a une absence de feuille de route, chose qui se décline aussi au niveau du budget public qui tourne autour de 5-6% alors que l’OMS recommande entre 10 et 12%».

Une offre de soin localisée
Selon les diverses sources contactées, aussi bien la loi 34-09 portant sur la carte sanitaire que la loi 131-13 sur la pratique de la médecine ont montré qu’elles sont inapplicables car à la base comme le souligne Jaafar Heikel, médecin et spécialiste du management sanitaire, «l’offre de soin que ce soit l’infrastructure, les moyens humains et matériels ont été fixés en fonction de la demande et des besoins du public. Il fallait l’organiser pour l’ensemble des acteurs privés et publics. Or ces critères n’ont été définis que pour le public», c’est-à-dire que le secteur privé, bien qu’il constitue près de 50% de l’offre, n’a pas été pris en considération dans la mise en place de la carte sanitaire qui définit comment l’offre de soin doit être répartie et gérée au niveau du territoire national. D’ailleurs l’asymétrie des obligations et des moyens qu’offre la loi 34-09 portant sur la carte sanitaire est évidente. Alors qu’elle a une portée normative pour le secteur public, elle est seulement incitative pour le privé. Ainsi selon l’article 26 de cette loi, «la création et l’implantation de tout établissement de santé public s’effectueront conformément à la carte sanitaire et au schéma régional de l’offre de soin». Dans le même article on peut lire: «La création et l’implantation des cliniques et établissements assimilés, […] s’effectueront par référence aux orientations de la carte sanitaire et aux schémas régionaux de l’offre de soin». Donc c’est la carte nationale déclinée régionalement qui oblige l’Etat au niveau central à investir selon ses moyens dans le secteur, alors que cette obligation de répartition territoriale n’est qu’indicative pour le secteur privé qui peut s’installer là où il pense que c’est rentable. La formulation de la loi laisse donc le secteur privé loin du giron de l’Etat rendant encore plus difficile son contrôle. Par ailleurs la centralité de la décision ainsi que le manque de complémentarité entre le public et le privé a aujourd’hui montré ses limites. «On ne peut pas faire face à des pandémies de type de Covid-19 si on n’intègre pas toutes les composantes du système de santé qu’elles soient publique, privée, ou privée sans but lucratif. «Cette logique ne peut aboutir que s’il y a une politique de santé régionale structurée et pérenne qui doit passer par une transformation des directions régionales de la santé en agences régionales de la santé avec une totale autonomie dans les décisions de santé dans la région. Or les décisions se prennent toujours à Rabat sans qu’on puisse organiser les besoins en termes d’infrastructure ou de professionnels de la santé au niveau central», affirme Heikel. Et d’ajouter: «Il faut que la direction de la santé puisse avoir le pouvoir d’interdire au secteur privé de s’installer là où il veut. Il faut aussi pouvoir évaluer la performance de ce secteur privé pour dire si on va avoir besoin de plus d’offre de soin ou non». Un point de vue partagé par le président du CNOM. «Il faut que la gestion des structures de santé se fasse en partenariat avec d’autres départements et pas seulement celui du ministère de la Santé. Ça se passe dans d’autres pays où il y a des agences régionales de la santé qui sont complètement indépendantes du département de la santé. Elles ont un conseil d’administration où il y a une représentation de tous les ministères concernés en partant du ministère de l’Intérieur jusqu’aux assurances maladies». Et d’ajouter: «C’est une instance hautement démocratique où les usagers et les représentants des patients sont écoutés, notamment lors de conférences de santé annuelles, ce qui ouvre la possibilité de mettre en place des plans d’actions en commun et pas seulement se soumettre aux plans du ministère au niveau de Rabat». Par ailleurs pour Aziz Ghali, «il faut revoir le principe de santé communautaire en régionalisant et localisant les décisions en lien avec la santé et la prévoyance médicale. Remettre les dispensaires et les centres de santé au niveau local et les hôpitaux secondaires comme des chaînons importants du maillage sanitaire. Aujourd’hui on renforce davantage les grandes structures et les CHU au détriment de la santé communautaire qui joue un rôle important non seulement pour la prise en charge mais aussi pour l’éducation sanitaire, la prévention, le tri des cas, et l’information sanitaire». Et de conclure: «Il faut arriver à ce que la politique de la santé puisse implémenter de bas en haut pas l’inverse comme ça se fait aujourd’hui. C’est un travers des ministres issus des CHU comme Houcine Louardi ou Khalid Ait Taleb, qui pensent que les solutions de santé ne peuvent être fournies que par ses structures», accuse Ghali. Pour Boubekri, «il faut mettre en place un vrai système préventif et curatif. Il n’y a aucune coordination entre le système ambulatoire et le système hospitalier. Il faut instaurer dans ce sens un parcours de soins entre le préventif et le curatif»

La crise pandémique a ainsi révélé les graves défaillances dans la gestion de la politique de santé nationale. Des déficits qui font craindre le pire surtout qu’avec le réchauffement climatique et l’apparition de souches de maladies nouvelles, de plus en plus résistantes, une mise à niveau globale du système de santé est devenue plus que jamais une priorité voire un enjeu de survie