Santé : Peut-on monétiser la vie ?

Débat juin 2019

Santé : Peut-on monétiser la vie ?

Le souhait légitime de tout citoyen de bénéficier d’un accès aux soins et d’un bon traitement médical, indépendamment de ses moyens, s’évanouit face à la réalité de rentabilité des structures privées de santé. Jusqu’où peut-on accepter de monétiser la santé ? 

Jaafar Heikel (JH) est professeur de médecine, spécialiste en maladies infectieuses. Il fut doyen et vice-président à l’Université Internationale de Casablanca et a évolué pendant 15 ans au ministère de la santé dans des postes de responsabilité. Il est président, entre autres, du Centre Africain de Recherche et d’Etude en Santé (CARES). 

Aziz Rhali (AR) exerce en tant que pharmacien d’officine à Kénitra. Il est vice-président de la Fédération nationale des Syndicats des Pharmaciens du Maroc. Il est membre du Conseil international du Forum social mondial. Il a à son actif plusieurs publications dont un ouvrage sur le droit à la santé avec la participation de la Fondation Friedrich Ebert. 

La polémique autour de la prise en charge de l’accouchement par césarienne a pris fin. Quel regard portez-vous sur cette question et sur son dénouement ?

Jaafar Heikel : La césarienne est prescrite par le médecin dans des cas précis. Il s’agit souvent d’éviter des complications de santé à la mère et au nouveau-né. Dans certaines situations, elle s’impose pour éviter des risques de mortalité maternelle ou infantile. Parfois, il s’agit tout simplement d’un choix personnel de la patiente.

Aziz Rhali : Plutôt que de s’attaquer au privé, il faut s’interroger sur le secteur public et dans quelle mesure il remplit sa mission. Savez-vous que seuls 230 gynécologues travaillent dans le secteur public au Maroc. Sans parler du déficit d’anesthésistes dans les services gynécologiques du public qui sont remplacés par des infirmiers anesthésistes. Résultat : un taux de mortalité maternelle des plus élevés : 78/1000 sachant que ce chiffre est loin de refléter la réalité puisque seul le nombre de femmes qui décèdent en accouchant est pris en compte. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) le calcul de cet indicateur devrait se baser sur un suivi des 9 mois de grossesse puis 40 jours après l’accouchement. Ceci dit, en bloquant les conventions, le privé savait que le public ne pourrait pas suivre puisque les instances gestionnaires ne disposent pas d’un fonds public solide. 

Au-delà des césariennes, le privé est souvent pointé du doigt pour plusieurs abus dont le dépassement d’honoraires, la multiplication d’actes inutiles… Qu’en pensez-vous ?

JH : Savez-vous que 27% de la clientèle des cliniques privées à Casablanca sont des Ramedistes (ndlr : bénéficiaires du Ramed) voire des patients sans aucune couverture. Si ces personnes vont à la clinique, malgré tout, c’est qu’elles n’ont pas le choix. Si elles pouvaient accéder à des soins dans le public et à moindre coût, dans leur quartier ou leur douar, elles ne viendraient pas à la clinique.

AR : Le débat public/privé est un faux débat parce que le privé n’adresse que la frange de la population disposant d’une couverture médicale. La réflexion doit s’élargir pour intégrer l’ensemble des Marocains. Les deux secteurs doivent être complémentaires et travailler en bonne intelligence. Depuis les années 80, le secteur public a commencé à se dégrader. Heureusement que le privé était là pour apporter une alternative. Aujourd’hui, la dépense du citoyen en soins de santé, ce qu’on appelle le «out of Pocket», représente 57% de la dépense totale de santé. C’est inadmissible. Pour l’OMS, le «Out of Pocket» ne doit pas dépasser 20%. En Tunisie, il n’est que de 32% et en Algérie de 25%. La question serait de réduire la dépense santé du citoyen. D’autant que le contribuable paie ses impôts et se trouve obligé de payer pour les services de santé et d’éducation que l’État est censé lui  garantir.

En dépit de la privatisation, l’accessibilité aux soins reste difficile. Que faut-il faire pour rectifier le tir et tendre vers un système de santé efficace et équitable ?

JH : Comme pour l’éducation, l’État a failli à sa mission de service public. Il n’a pas réussi à assurer l’accessibilité aux soins aux citoyens ni à réduire la dépense santé des citoyens. Ceci dénote  un grave problème de gouvernance et surtout de volonté politique. Des pays ont atteint les objectifs d’Abuja, comme le Malawi ou l’Afrique du Sud, et ont réussi l’engagement de réserver 15% de leur budget à la santé. Au Maroc, nous en sommes très loin avec à peine 5,8%. Nous sommes aussi loin des 9% recommandés par l’OMS. Au lieu de critiquer le privé, les responsables du public doivent montrer l’exemple. On ne peut pas contribuer à 22% du budget global de la santé et prétendre imposer des règles. Le Ramed est certes un excellent concept et nous en avons besoin comme projet sociétal. Sauf que depuis 4 ou 5 ans, le Ramed, tel qu’il est appliqué, a montré ses limites. Il a fallu attendre le discours royal de juillet 2018 pour que les responsables commencent à envisager sa refonte. D’ailleurs, c’est tout le système de santé qui doit être remis à plat et pour cela, l’ensemble des professionnels de la santé, du secteur public et privé, doivent être associés. 

AR : La santé doit être prise dans sa globalité.  Pour une réforme efficace, l’ensemble de ses déterminants ainsi que les attentes des populations doivent être pris en considération. L’AMDH a réalisé un travail dans la région d’Al Hoceima sur la santé communautaire. Il en ressort que pour 90% de la population, la situation de la santé est très insatisfaisante. Pourtant, la santé pourrait être un moteur de changement et de développement humain. Concernant le Ramed, le problème réside justement dans sa généralisation alors que le modèle nécessitait encore des réglages et des ajustements. Au lendemain des événements du 20 février 2011, pour apaiser les tensions, l’État est passé à la généralisation. Le bureau d’étude qui avait travaillé sur la région pilote de Tadla-Azilal avait pourtant préconisé un déploiement progressif afin de pouvoir ajuster et apporter les réglages nécessaires avant de passer à la généralisation.

Comment le privé pourrait-il contribuer activement dans l’optimisation des performances du système santé ? 

Pour que le privé fonctionne bien, il faut que le public soit aussi performant. C’est ce modèle qui marche en France. A mon avis, le seul moyen pour y arriver réside dans l’instauration d’une politique claire avec des règles et des lois permettant de structurer et d’organiser le système santé avec ses deux secteurs, public et privé.

Dans quelle mesure les honoraires pratiqués dans le privé vous semblent-ils justifiés ?

JH : Dans une étude que nous avons réalisée, nous avons comparé les coûts des hospitalisations qui sont certes plus chers dans le privé. Mais, attention, dans le public, en segmentant par type de pathologie et en intégrant les frais de fonctionnement, les charges du personnel, le gap avec le privé se réduit. Ceci dit, les cliniques estiment, du moment qu’elles ne bénéficient d’aucune incitation étatique, qu’elles sont libres de pratiquer leurs tarifs et n’accepteront jamais qu’on vienne leur imposer une tarification. D’ailleurs, pourquoi aucun tarif n’est-il imposé aux écoles privées ? 

AR : L’État a une carte maîtresse pour faire baisser les prix de 40% dans les cliniques privées : instaurer la tarification unitaire. En effet, les cliniques, pour une boîte de médicaments entamée même par une seule prise, facture toute la boîte.  Une boîte de Doliprane de 10 comprimés coûte 15,80 DH. Elle est facturée jusqu’à 158 DH en clinique.

L’accès à des soins de santé de qualité est crucial.  Des tarifs élevés sont-ils, selon vous, synonyme de bonne qualité de soin ?

JH : Absolument pas. Les États-Unis affichent une des dépenses les plus élevées dans la santé, mais les performances de leur système de santé sont loin d’être satisfaisantes. Des tarifs élevés ne sont pas synonyme de qualité de soins. En revanche, les Marocains doivent intégrer le fait que si la santé n’a pas un prix, elle a un coût. Une santé gratuite est inconcevable dans un pays en voie de développement. D’ailleurs, même dans le public, la santé n’est pas gratuite. La santé coûte cher au Maroc. Nous pouvons faire mieux afin d’en alléger le coût.

AR : La question est de savoir qui supporte ce coût. Quand l’État est engagé et supporte une bonne partie des charges de la santé, le pays affiche de bons indicateurs. C’est le cas dans des pays d’Amérique latine comme Cuba. Au Maroc, nous n’avons malheureusement pas un tel engagement. L’État a libéralisé le système de santé et se désengage progressivement du secteur public. Le privé se retrouve à travailler seul.  Le nombre de lits a ainsi baissé drastiquement entre 2010 et 2019, passant de 27.640 à 22.500 dix ans plus tard. Ces 4.500 lits perdus dans le public, nous les retrouvons dans le privé. Autre exemple, le CHU de Rabat Avicenne qui dispose actuellement de 2.400 lits. Dans le projet de sa rénovation, ce nombre passera à 860 lits. Le public réduit ainsi sa capacité d’accueil alors qu’il ne manque pas de moyens. L’État doit s’impliquer davantage avec de bons choix politiques pour remédier à cette situation. Le privé bien entendu est incontournable. Il s’agit juste de trouver le bon équilibre entre les deux secteurs dans une relation de complémentarité.

JH : Non seulement nous assistons à une réduction des lits et donc de la capacité d’accueil, mais nous peinons à assurer un bon taux d’occupation. Paradoxalement, ce taux est d’à peine 60% et pourtant le système ne peut parfois accueillir des malades. Des rendez-vous sont accordés sur plusieurs mois, malgré la criticité des cas.

AR : Au CHU de Rabat, les rendez-vous pour 2019 sont clôturés. Les prochains sont désormais donnés pour mars 2020.

Est-ce un problème de moyens ?

JH : Cette situation révèle certes un manque de moyens et de ressources humaines, mais elle dénote aussi un grave problème de gestion. Un nouveau paradigme avec une nouvelle gouvernance du système de la santé devrait se mettre rapidement en place. Le problème est que non seulement les ressources médicales et paramédicales sont insuffisantes, mais en plus elles sont mal réparties. Cinq régions du pays se taillent la part du lion.

AR : En effet, 65% de la population médicale est répartie sur le triangle Casablanca-Kénitra-Fès.

Pourtant le Maroc préconise la régionalisation …

JH: En théorie, nous faisons de la régionalisation, mais la réalité du terrain est tout autre. Les directions régionales de la santé n’ont aucun pouvoir et leur marge de manœuvre est très limitée. Elles ne peuvent même pas déplacer un médecin en cas d’urgence. Par ailleurs, chaque région a ses propres spécificités et propres problèmes. Nous ne pouvons appliquer les mêmes stratégies partout. De plus, les régions n’ont pas les mêmes moyens ni les mêmes richesses. Tout cela doit être pris en considération pour une révision en profondeur du système.

En dépit de la privatisation, l’accessibilité aux soins reste difficile. Comment rectifier le tir pour tendre vers un système de santé efficace et équitable ?

JH: Il faut avoir le courage de dire que le système de santé va mal et qu’il doit être révisé. Parfois, c’est vrai, il s’agit de moyens, mais souvent c’est une question de gestion et de gouvernance. Une politique de santé doit répondre à une logique d’intérêt public et de santé communautaire. Elle doit s’affranchir de tout agenda politique. La politique doit être au service des droits sociaux et non pas l’inverse.

AR : Il n’y a qu’à s’inspirer des bonnes pratiques et expériences réussies partout dans le monde. L’Équateur était, avant 2006, dans la même situation que le Maroc avec des systèmes de couverture très fragmentés et des indicateurs de performances insatisfaisants. Ils ont entamé la refonte de leur système de santé et approfondi la réflexion grâce à des Assises de la santé. Le résultat ne s’est pas fait attendre. 

JH : C’est aussi le cas du Costa Rica ou, plus près de nous, de l’Espagne.

Parmi les promesses de la privatisation figurait la réduction des écarts régionaux en termes d’offres de soins. Or, aujourd’hui ces écarts ne cessent de se creuser…

JH : Dans son préambule, la loi 131-13, met, en effet, l’accent sur cinq points dont l’investissement dans des zones vulnérables et enclavées. Les investisseurs, eux, ont choisi des villes ayant du potentiel pour leur business, à savoir à Casablanca, Rabat, Marrakech et Tanger. Selon cette loi, cet investissement devait améliorer l’accessibilité des Marocains aux services de santé. Il n’en est rien puisque le milieu rural et les zones enclavées souffrent de problèmes d’accessibilité aux soins. Pareil pour l’objectif de création d’émulation et de compétitivité pour réduire les coûts de santé pour les Marocains. Ceux-ci déboursent de leur poche plus de 57% en dépenses de santé. A cela s’ajoute une totale insatisfaction des citoyens de la qualité de service, également figurant comme objectif dans ce préambule. La loi 131-13 n’a pas résolu les problèmes qu’elle était censée adresser. Résultat : dans les études faites par le Conseil Economique, Social et Environnemental (CESE) ou par l’AMDH, 68% des Marocains se disent insatisfaits du système de santé.

AR : Cette loi a été taillée sur mesure pour des opérateurs souhaitant investir dans le tourisme de santé. Il fallait trouver un cadre qui réponde à leurs attentes. Pour faire avaler la pilule, on a laissé entendre que le système de santé en sera positivement impacté. Pourtant, on sait tous que jamais un investisseur n’ira s’implanter dans une zone enclavée ou reculée. Cette loi a aussi ouvert la porte à la privatisation des polycliniques de la CNSS. Celle d’Agadir a fermé la semaine dernière.

JH : Nous ne refusons pas l’investissement. Nous souhaitons juste qu’il soit cohérent avec nos objectifs nationaux de développement et d’amélioration de notre système de santé, qu’il réponde aux besoins de santé locaux et régionaux de la population. Nous ne sommes pas non plus contre la présence de gestionnaires dans les cliniques et les hôpitaux. Nous sommes pour un travail d’équipe entre gestionnaires et professionnels de la santé pour mettre en place un système équilibré et intelligent qui puisse répondre adéquatement aux attentes des citoyens. Il faut aussi instaurer une culture de l’évaluation afin de contrôler, évaluer et ajuster les lois et processus mis en place. Toutes les composantes de la société, parlementaires, société civile, professionnels de la santé, citoyens ont un rôle d’évaluation et de contrôle à jouer afin améliorer notre système de santé.

Les propos du Secrétaire Général de la DGI sur la sous-déclaration fiscale des médecins du privé avait soulevé un tollé. Qu’en pensez-vous?

JH: La réaction de M. Zouheir Chorfi était surprenante dans la mesure où elle était généralisée à l’ensemble de la profession. Si ses propos avaient été nuancés et adressés aux cliniques et médecins qui recourent à ce genre de pratiques peu éthiques, ils auraient été légitimes. Les différentes parties doivent se mettre autour d’une table et discuter calmement de la question. Il faut dépassionner les débats et donner à chaque chose sa juste valeur. Ceci dit, je suis sûr que les Marocains savent que la majorité des médecins sont honnêtes et éthiques. Soyons à la hauteur d’une réforme courageuse de la santé où chacun devra jouer pleinement son rôle. 

AR : Pour moi, les propos de M. Chorfi étaient logiques et fondés. Ils sont confirmés d’ailleurs par la réaction de certaines cliniques qui se sont empressées d’aller s’acquitter de leurs impôts, à la demande de la DGI, pour ne pas s’exposer à des contrôles fiscaux. Le secrétaire général avait aussi raison sur la question du recours au noir, pratique bien répandue dans le privé. J’aurais souhaité que le secrétaire général aille jusqu’au bout sur ce sujet en évoquant aussi le cas de ces structures privées qui profitent de statut particulier, comme celui de fondation, pour engranger des bénéficies sans aucune contrepartie pour le pays alors que la loi sur les fondations dispose que les plus-values doivent être réinvesties dans les zones défavorisées. A mon sens, le statut de structures à but non lucratif dans le privé est une pure aberration. C’est une belle illustration de la politique de deux poids deux mesures.

JH: Je tiens à préciser que sur les 11.000 médecins du privé, seuls 258 sont passés à la caisse à la DGI. Ceci dit, il faut aussi évoquer le cas des médecins du public qui travaillent dans le privé. Ne sont-ils pas en situation irrégulière ? Les polycliniques de la CNSS tournent pratiquement avec les médecins et infirmiers du public. D’ailleurs, c’est l’une des raisons qui ont précipité la fermeture de la polyclinique d’Agadir. En tant qu’autorité de régulation, le ministère devrait interdire aux médecins du public de travailler dans le privé.

AR : Nous avons demandé une carte sanitaire du secteur privé, sans succès. Pourtant, elle aurait mis en évidence de nombreux dysfonctionnements.

La barrière du coût dans le privé et le déficit de couverture sociale privent une large partie des Marocains d’accéder aux soins.  Jusqu’où peut-on monétiser la santé?

JH : La santé ne doit pas être monétisée mais elle ne doit pas non plus être l’objet de politique politicienne. Il ne faut pas tout mettre sur le dos du privé. Organisons le privé avec ses instances, mais organisons aussi le public. Le secteur de santé au Maroc ne peut se passer du privé comme le souligne d’ailleurs l’OMS. L’État doit jouer son rôle de régulateur tout en améliorant son offre pour se positionner comme leader du secteur de la santé. Les structures publiques doivent servir de locomotive. Pour cela, l’État doit donner les moyens et une marge de manœuvre aux hommes et femmes qui travaillent dans le public pour leur permettre d’être performants. Trouvons un moyen ensemble de donner au public ses lettres de noblesse pour qu’il puisse assurer au moins les services de base aux citoyens vulnérables et démunis. De son côté, le privé doit mieux s’organiser et se structurer pour contribuer efficacement dans l’accessibilité.

AR : Pour commencer, les cliniques doivent afficher la liste complète de leurs médecins. Une carte sanitaire est incontournable dans ce sens. Ensuite, pour les tarifs, nous pouvons nous inspirer du Brésil, et instaurer un système de carnet d’ordonnances numéroté et paraphé au tribunal, facilement contrôlable. Mais attention, quand on parle de contrôle, il faut que ce soit généralisé à l’ensemble des secteurs.

JH : Effectivement, les contrôles ne doivent pas cibler des secteurs en particulier ni obéir à la règle de deux poids deux mesures. Aujourd’hui, la santé est une priorité théorique plus que pratique, je souhaiterais que l’on inverse la tendance. Des Assises nationales de la santé s’imposent et nous permettraient d’approfondir ces questions.